FORMULARZ ZGŁOSZENIA

Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Kompetencje kluczowe dla sukcesu”

„Kompetencje kluczowe dla sukcesu”

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA – UCZNIA/UCZENNICY

	Nazwa i adres szkoły:				Klasa:
	Imię (imiona):				Nazwisko:
	PESEL:				Data urodzenia:
	Płeć:	□ kobieta	□ mężczyzna
	Orzeczenie z poradni	□ TAK	□ NIE
	pedagogiczno-psychologicznej:	Rodzaj orzeczenia…………………………………………………………………………
			Adres zamieszkania
	Ulica:				Nr domu/lokalu:
	Województwo:				Powiat:
	Miejscowość i kod pocztowy:				Kraj:
	Imię opiekuna prawnego:				Nazwisko opiekuna
					prawnego:
	Telefon kontaktowy opiekuna				E-mail opiekuna
	prawnego:				prawnego:
	Status osoby na rynku pracy w
	chwili przystąpienia do projektu:	Osoba bierna zawodowo, osoba ucząca się.
	Osoba należąca do mniejszości
	narodowej lub etnicznej, migrant	□ TAK	□ NIE	□ ODMOWA PODANIA INFORMACJI
	osoba obcego pochodzenia:
	Osoba bezdomna lub dotknięta
	wykluczeniem z dostępu do	□ TAK	□ NIE
	mieszkań:
	Osoba z niepełnosprawnościami:	□ TAK	□ NIE	□ ODMOWA PODANIA INFORMACJI
	Osoba przebywająca w	□ TAK	□ NIE
	gospodarstwie domowym bez
	osób pracujących:
	Osoba przebywająca w
	gospodarstwie domowym bez
	osób pracujących -
	w tym w gospodarstwie domowym
	z dziećmi pozostającymi	□ TAK	□ NIE
	na utrzymaniu:
	ODPOWIEDŹ JEŚLI
	ODPOWIEDZIANO TAK NA
	POPRZEDNIE PYTANIE
	Osoba żyjąca
	w gospodarstwie domowym
	składającym się z jednej osoby	□ TAK	□ NIE
	dorosłej i dzieci pozostających na
	utrzymaniu:
	Osoba w innej, niekorzystnej
	sytuacji społecznej (innej niż	□ TAK	□ NIE	□ ODMOWA PODANIA INFORMACJI
	wymienione powyżej):
	Miejscowość i data:				Podpis opiekuna
					prawnego:

Ja niżej podpisany oświadczam, że:

- zostałem/am poinformowany/a, że niezłożenie niniejszego formularza rekrutacyjnego nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem się mojego dziecka do udziału w projekcie,

- moje dziecko nie uczestniczy w projekcie tego samego typu lub o podobnej tematyce, co projekt „Kompetencje kluczowe dla sukcesu”,

- wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Gminę Żmudź/ Szkołę Podstawową w Żmudzi, Gimnazjum w Żmudzi oraz Syntea S.A. na potrzeby rekrutacji.

Oświadczam, iż jestem świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oraz potwierdzam,

że wszystkie dane podane przeze mnie są prawdziwe.

……………………………………	…………………………………………..
Miejscowość i data	Podpis opiekuna prawnego

………………………………………………

Podpis uczestnika

Uwaga: wszystkie pola są wymagane!